HS-EHS Intake Packet Spanish | Family Development Services

Spanish Enrollment Form

Please fill out the information below. If you have any questions please contact us.

Step 1 of 9

Contrato de Involucración Familiar
Al inscribir a su hijo, usted se está uniendo a nosotros para lograr la misión de nuestro programa: mejorar las vidas de los niños proveyéndoles una educación infantil de alta calidad y amplios servicios enfocados en la familia. Para alcanzar nuestra misión compartida y reconociendo sus esperanzas y sueños para su hijo, tenemos que trabajar juntos como socios igualitarios. Oficialmente Únanse a nosotros en esta alianza al firmar y darle seguimiento a través de este contrato de participación familiar.
Nombre del Niño*
First Middle Last
Centro*
Una esperanza o sueño que tengo para mí niño es...*
Nuestro programa hará lo siguiente para usted y su niño:
● Proporcionar un programa de educación excelente – cada día – para todos los estudiantes.
● Guiarlo a usted a través del proceso de aprendizaje y haciendo actividades de alta calidad para padres y niños que apoyarán el aprendizaje de su niño en la casa.
● Apoyarlo para mantenga a su niño saludable y con bienestar.
● Honrar las fortalezas únicas, necesidades y circunstancias de su familia.
● Crear un medioambiente que le dé la bienvenida a TODAS las familias como aliados en nuestro programa.
● Le damos la bienvenida a su opinión… y crear oportunidades para que usted nos de sus comentarios y que sea escuchado.
● Ofrecerle amuchas formas para que usted participe y sea voluntario en nuestro programa.
Yo,
Nombre del Padre o Tutor*
First Middle Last
hare lo siguiente:
● Traer a mi niño la escuela puntualmente cada día, porque la puntualidad es la clave del éxito.
● Participar en el aprendizaje de mi niño, al llenar semanalmente el paquete del calendario de conexión entre la casa y la escuela cada semana y pasar tiempo como voluntario/a en el centro.
● Leer con mi niño cada noche to para fomentar el amor al aprendizaje y construir su vocabulario.
● Asistir a las actividades del centro para ayudar a crear una comunidad y para procurar a mi niño y familia.
● Hacer alianza con nuestro programa para mantener a mi niño saludable.
Acuerdo de la Alianza: Estamos de acuerdo en trabajar juntos como socios igualitarios para alcanzar las metas de preparación para la escuela de mi niño. También lo ayudaremos a alcanzar las metas de su propia familia.
Firma del Padre/Tutor*
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Admin Section

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TARJETA DE INFORMACIÓN DE EMERGENCIA Y AUTORIZACIÓN PARA RECOGER AL NIÑO
Nombre del niño*
First Middle Last
Fecha de nacimiento*
MM slash DD slash YYYY
Dirección*
Street Address Address Line 2 City State ZIP Code
Cambio de Dirección
Street Address Address Line 2 City State ZIP Code
Fecha del cambio
MM slash DD slash YYYY
Estado Parental*
- Padre/Madre soltero/a
- Ambos padres
Adulto Principal / tutor*
First Middle Last
Número de teléfono primario*
Secundario número de teléfono
Dirección electrónica*
Cambio de Número Telefónico
Fecha del cambio
MM slash DD slash YYYY
Número de teléfono primario
Secundario número de teléfono
Adulto Secundario / tutor*
First Middle Last
Número de teléfono primario*
Secundario número de teléfono
Dirección electrónica*
Cambio de Número Telefónico
Fecha del cambio
MM slash DD slash YYYY
Número de teléfono primario
Secundario número de teléfono
Nombre del seguro médico*
Póliza / # de Medicaid*
Alergias del niño*
Preocupaciones de salud/Acomodaciones*
Medicamento usado diariamente*
En caso de accidente o emergencia contacte:
Doctor/Clínica*
Teléfono*
En caso de accidente o emergencia por favor lleve a mi niño al (Hospital)*
*
Family Development Services tiene mi autorización para proporcionar transporte y obtener tratamiento médico para mi hijo en caso de una emergencia médica, de salud o emergencia en el edificio.
*
Doy permiso para que mi hijo participe en actividades/eventos extracurriculares en el centro de cuidado infantil dentro y fuera de las instalaciones.
Firma del Padre/Tutor*
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Las siguientes personas están autorizadas para recoger a mi hijo del salón de clases. Por favor incluya en esta lista al padre o madre/Tutor. Se requiere identificación con foto para entregar al niño.
*
Nombre y apellido Número de teléfono Relación con el niño ¿Puede esta persona buscar atención médica para mi niño? Fecha de eliminación de la lista de personas que recogen
*
Entiendo que soy el único que puede hacer cambios en esta lista, y cualquier cambio realizado debe ser hecho por mí y en persona.
*
Autorizo a cualquier persona en esta lista que sea menor de edad entre las edades de 14-17 a recibir a mi hijo del salón de clases siempre y cuando muestre una identificación con foto válida.
Firma del padre o madre/Tutor*
Fecha*
MM slash DD slash YYYY

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DECLARACIÓN DE VERIFICACIÓN DE INGRESOS
Yo,
Nombre del Padre o Madre/Tutor*
First Middle Last
El padre o Madre/tutor de
Nombre del niño*
First Middle Last
declaro que yo recibo
Cantidad ($)*
*
- Por Semana
- Por mes
- Por año
La fuente de mis ingresos es*
O yo estoy siendo ayudada por (Nombre de la Persona que la ayuda)
Comentarios
*
Al firmar, certifico que la información proporcionada en esta verificación es exacta y verídica de acuerdo a mis conocimientos. También me doy por enterado/a que puedo estar sujeto/a a la terminación del programa si al verificar la información esto me causa inelegibilidad.
Firma del Padre o Madre/Tutor*
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Adjunte cualquier documento de ingresos
También puede utilizar la aplicación Notebloc para formatear cualquier documento que tenga.
Drop files here or

Max. file size: 1 GB.

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Herramienta de detección del asma
¿Está su niño en peligro? Hágase las siguientes preguntas:
1. En los últimos 12 meses, ¿ha tenido su niño un resuello en el pecho que dura más de un día?
2. ¿Tose su niño frecuentemente cuando está dormido o tomando una sieta?
3.¿Tiene su niño una tos, resuello o falta de aire cuando corre o hace actividades físicas?
¿Hay otros miembros de la familia que han tenido problemas de asma?
● Un ataque de asma está definido generalmente como una falta de aire que interrumpe su bienestar lo cual requiere medicina o otro tipo de tratamiento como el uso de un “Nebulizer” para ayudarle a respirar normalmente. ● Si usted sospecha que su niño sufre de asma, usted debe visitar al médico lo más pronto posible. El asma es una enfermedad que puede causar muerte si no la controla apropiadamente. ● Si usted sospecha que el niño tiene un poco de asma, llévelo al médico lo más pronto posible para que lo atienda. Por favor no ignore ningún síntoma y no lo trate como una situación aislada, la próxima vez puede ser un caso más serio. ● Muchas veces los niños no pueden hacer el examen de los pulmones pero un médico usualmente puede decir si tienen asma por medio de los síntomas que están presentes o por medio de una prueba de tratamiento para ver si se reducen los síntomas. ● En los infantes y los niños, el asma puede aparecer como tos, repiración acelerada y ruidosa o congestión del pecho.
Si usted contestó positivamente a las preguntas, su niño puede estar en el borde del asma o el asma no ha sido tratada correctamente. Llame a su médico y haga una cita para chequear a su niño.
Asthma Screening Confirmation Sheet
The Asthma Screening Tool was presented to the parent/guardian of:
Yo, padre/guardian de
Nombre del niño*
First Middle Last
Declaro que mi hijo/a*
- No tiene asma
- Tiene asma
*
Entiendo que tengo la obligación de presentar un plan de acción para el asma (Asthma Action Plan) y la medicación actual antes de mi hijo puede inscribirse en la escuela.
Firma del Padre o Tutor*
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Comentarios

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Formulario de necesidades dietéticas especiales
Complete y envíe este formulario a Family Development Services. El padre / tutor / participante adulto completará la parte 1 y 2, y el médico o la autoridad médica (asistente médico o enfermera practicante) completará la parte 3. Consulte la información a continuación para obtener aclaraciones. Adjunte una hoja con información adicional si es necesario. Si se necesitan cambios, el padre / tutor / adulto participante debe enviar un nuevo formulario.
Discapacidad: USDA requiere sustituciones o modificaciones en las comidas del CACFP para los participantes cuyas discapacidades restringen sus dietas. La definición del término "discapacidad" se ha ampliado y casi todos los impedimentos físicos y mentales constituyen una discapacidad.
La Sección 504 de la Ley de Rehabilitación, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades y las Regulaciones Departamentales en 7 CFR Parte 15b definen a una persona con una discapacidad como cualquier persona que tiene un impedimento físico o mental que limita sustancialmente una o más "actividades importantes de la vida", ha un historial de tal impedimento, o se considera que tiene dicho impedimento. (Ver 29 USC § 705 (9) (b); 42 USC § 12101; y 7 CFR 15b.3.) "Las principales actividades de la vida están ampliamente definidas e incluyen, pero no se limitan a, cuidar de uno mismo, realizar tareas manuales, Ver, oír, comer, dormir, caminar, pararse, levantar objetos, agacharse, hablar, respirar, aprender, leer, concentrarse, pensar, comunicarse y trabajar, las "actividades principales de la vida" también incluyen el funcionamiento de una función corporal importante, que incluye pero no limitado a funciones del sistema inmunológico, crecimiento celular normal, digestivo, intestinal, vesical, neurológico, cerebral, respiratorio, circulatorio, endocrino y reproductivo (ver 29 USC § 705 (9) (b) y 42 USC § 12101.)
Un impedimento físico o mental no tiene por qué ser potencialmente mortal para constituir una discapacidad. Es suficiente que la discapacidad limite una actividad importante de la vida. Además, un impedimento puede estar cubierto como una discapacidad incluso si la medicación u otra medida de mitigación puede reducir el impacto del impedimento.
Los formularios o declaraciones médicas para discapacidades deben estar firmados por un médico con licencia, un asistente médico o un enfermero practicante y deben identificar la condición médica del niño; una explicación de por qué la discapacidad restringe la dieta del niño; la principal actividad vital afectada por la discapacidad; el alimento o los alimentos que se omitirán de la dieta del niño y el alimento o la elección de alimentos que se deben sustituir.
Necesidades dietéticas especiales que no son una afección médica: el servicio de alimentos puede hacer sustituciones de alimentos, a su discreción, para niños individuales que no tienen una discapacidad / afección médica, pero que tienen necesidades dietéticas especiales por otras razones, tales como religiosas, culturales o otras preferencias. Se anima a las organizaciones participantes del CACFP a que se adapten a las solicitudes razonables, pero no se les exige que lo hagan. Para estas solicitudes, el formulario puede ser firmado por un padre / tutor / participante adulto.
El formulario debe incluir una identificación de la necesidad dietética especial que restringe la dieta; la comida o los alimentos que se omitirán; y el alimento o elección de alimentos que se sustituirán.
Parte 1
Para ser completado por un padre, tutor o representante autorizado
Nombre del niño*
First Middle Last
Fecha de nacimiento*
MM slash DD slash YYYY
Padre, tutor o representante autorizado
First Middle Last
Número de teléfono*
Secundario número de teléfono
Dirección*
Street Address Address Line 2 City State ZIP Code
Parte 2
Describa la necesidad dietética especial del participante:*
Alimentos que se deben omitir:*
Sustituciones:*
Indique información adicional sobre la dieta:*
Padre / tutor / participante adulto / representante de la firma del participante adulto*
Fecha*
MM slash DD slash YYYY
Parte 3
** If it is a food allergy, a Food Allergy Action Plan is required to be completed in addition to this form. **
Describe the patient's medical condition and major life activities that are affected:
Substitutions*
List additional information about the diet (including texture changes such as minced, ground, pureed, etc.):
Licensed physician, physician's assistant or nurse practitioner signature
MM slash DD slash YYYY
Name
First Middle Last
Title
Phone Number

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ACUERDO DE LA CONEXIÓN ENTRE LA CASA Y LA ESCUELA
El gobierno federal requiere que los programas de Head Start generen dólares In-Kind de los padres y la comunidad. Una donación In-Kind es cualquier regalo dado a nuestro programa por medio de nuestros padres o la comunidad. Les pedimos que nos ayuden a ganar dinero In-Kind trabajando con sus niños en casa y/o ofreciendo su tiempo como voluntario en los centros. Nuestro programa gana $14.29 por hora de nuestros requisitos de dinero In-Kind cuando usted hace actividades educativas con su niño en casa. Nuestra meta In-Kind es llegar a los $4 millones al año para nuestra agencia. Necesitamos su ayuda y compromiso para continuar operando nuestro programa y proporcionar un pre-escolar gratuito.
¿Qué puede hacer usted como padre/madre? Tenemos un programa de asignaciones escolares para su niño. Cada semana enviamos a casa un calendario con actividades para que usted haga con su hijo/a. Estas son actividades de preparación escolar que usted fácilmente puede hacer en casa con su niño/a.
Si su idioma materno no es el inglés, lo animamos a que haga estas actividades en su idioma materno. Las investigaciones muestran que hay muchos beneficios en el aspecto cognitivo, socio-emocional y del aprendizaje. Los estudiantes bilingües tienen un éxito mayor en la escuela y en la vida si continúan desarrollando su lengua maternal.
Nos gustaría que usted participe en nuestro programa de la Conexión Entre la Casa y la Escuela y haga lo siguiente:
● Repasar el calendario de actividades semanalmente. ● Haga por lo menos 5 horas de actividades educacionales por semana con su niño. ● Llene el calendario con el número de horas de actividades que usted hizo cada semana. ● Entregue el calendario de actividades a la maestra AL PRINCIPIO DE CADA SEMANA.
Su tiempo cuenta como dinero; por lo que, solicitamos y apreciamos su cooperación. Si no tenemos suficiente ayuda de los padres, nuestra agencia podría perder fondos, lo que significaría que tendríamos que reducir el número de niños que asisten a nuestro programa.
*
Como padre/madre de un niño que recibe servicios gratuitos de alta calidad, yo acepto participar en el programa de la Conexión Entre la Casa y la Escuela. Yo me comprometo a entregar los documentos necesarios cada semana.
Firma del Padre o Tutor*
Date*
MM slash DD slash YYYY

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2020 – 2021 ACUSE DE RECIBO DE AVISO ANUAL
Estimada Directora de Head Start,
Por este medio, reconozco que recibí una copia de la notificación anual 2020-2021 sobre mis derechos bajo 45 C.F.R. § 1303, Sub-parte C - Protecciones para la privacidad de los registros de menores con respecto a la información personal de mi hijo en poder de Family Development Services. Entiendo que tengo derecho a inspeccionar y solicitar modificaciones a esos registros, y que esos registros pueden publicarse sin mi consentimiento en un conjunto limitado de situaciones.
Nombre del Niño
First Last
Centro
Nombre del Padre o Madre
First Last
Firma del Padre o Madre
Fecha
MM slash DD slash YYYY
Phone
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Spanish Enrollment Form

Step 1 of 9

Contrato de Involucración Familiar

Admin Section

TARJETA DE INFORMACIÓN DE EMERGENCIA Y AUTORIZACIÓN PARA RECOGER AL NIÑO

DECLARACIÓN DE VERIFICACIÓN DE INGRESOS

Herramienta de detección del asma

Asthma Screening Confirmation Sheet

Consentimiento para Proporcionar Servicios

Autorización Proporcionar Información y recibir los archivos del niño

Formulario de necesidades dietéticas especiales

Parte 1

Parte 2

Parte 3

ACUERDO DE LA CONEXIÓN ENTRE LA CASA Y LA ESCUELA

2020 – 2021 ACUSE DE RECIBO DE AVISO ANUAL

Nombre y apellido	Número de teléfono	Relación con el niño	¿Puede esta persona buscar atención médica para mi niño?	Fecha de eliminación de la lista de personas que recogen