HS-EHS Intake Packet Spanish | Family Development Services

Formulario de necesidades dietéticas especiales

Complete y envíe este formulario a Family Development Services. El padre / tutor / participante adulto completará la parte 1 y 2, y el médico o la autoridad médica (asistente médico o enfermera practicante) completará la parte 3. Consulte la información a continuación para obtener aclaraciones. Adjunte una hoja con información adicional si es necesario. Si se necesitan cambios, el padre / tutor / adulto participante debe enviar un nuevo formulario.

Discapacidad: USDA requiere sustituciones o modificaciones en las comidas del CACFP para los participantes cuyas discapacidades restringen sus dietas. La definición del término "discapacidad" se ha ampliado y casi todos los impedimentos físicos y mentales constituyen una discapacidad.

La Sección 504 de la Ley de Rehabilitación, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades y las Regulaciones Departamentales en 7 CFR Parte 15b definen a una persona con una discapacidad como cualquier persona que tiene un impedimento físico o mental que limita sustancialmente una o más "actividades importantes de la vida", ha un historial de tal impedimento, o se considera que tiene dicho impedimento. (Ver 29 USC § 705 (9) (b); 42 USC § 12101; y 7 CFR 15b.3.) "Las principales actividades de la vida están ampliamente definidas e incluyen, pero no se limitan a, cuidar de uno mismo, realizar tareas manuales, Ver, oír, comer, dormir, caminar, pararse, levantar objetos, agacharse, hablar, respirar, aprender, leer, concentrarse, pensar, comunicarse y trabajar, las "actividades principales de la vida" también incluyen el funcionamiento de una función corporal importante, que incluye pero no limitado a funciones del sistema inmunológico, crecimiento celular normal, digestivo, intestinal, vesical, neurológico, cerebral, respiratorio, circulatorio, endocrino y reproductivo (ver 29 USC § 705 (9) (b) y 42 USC § 12101.)

Un impedimento físico o mental no tiene por qué ser potencialmente mortal para constituir una discapacidad. Es suficiente que la discapacidad limite una actividad importante de la vida. Además, un impedimento puede estar cubierto como una discapacidad incluso si la medicación u otra medida de mitigación puede reducir el impacto del impedimento.

Los formularios o declaraciones médicas para discapacidades deben estar firmados por un médico con licencia, un asistente médico o un enfermero practicante y deben identificar la condición médica del niño; una explicación de por qué la discapacidad restringe la dieta del niño; la principal actividad vital afectada por la discapacidad; el alimento o los alimentos que se omitirán de la dieta del niño y el alimento o la elección de alimentos que se deben sustituir.

Necesidades dietéticas especiales que no son una afección médica: el servicio de alimentos puede hacer sustituciones de alimentos, a su discreción, para niños individuales que no tienen una discapacidad / afección médica, pero que tienen necesidades dietéticas especiales por otras razones, tales como religiosas, culturales o otras preferencias. Se anima a las organizaciones participantes del CACFP a que se adapten a las solicitudes razonables, pero no se les exige que lo hagan. Para estas solicitudes, el formulario puede ser firmado por un padre / tutor / participante adulto.

El formulario debe incluir una identificación de la necesidad dietética especial que restringe la dieta; la comida o los alimentos que se omitirán; y el alimento o elección de alimentos que se sustituirán.

Parte 1

Para ser completado por un padre, tutor o representante autorizado

Nombre del niño*

First Middle Last

Fecha de nacimiento*

Padre, tutor o representante autorizado

First Middle Last

Número de teléfono*

Secundario número de teléfono

Dirección*

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Parte 2

Describa la necesidad dietética especial del participante:*

Alimentos que se deben omitir:*

Sustituciones:*

Indique información adicional sobre la dieta:*

Padre / tutor / participante adulto / representante de la firma del participante adulto*

Fecha*

Parte 3

** If it is a food allergy, a Food Allergy Action Plan is required to be completed in addition to this form. **

Describe the patient's medical condition and major life activities that are affected:

Substitutions*

List additional information about the diet (including texture changes such as minced, ground, pureed, etc.):

Licensed physician, physician's assistant or nurse practitioner signature

Name

First Middle Last

Title

Phone Number

Nombre y apellido	Número de teléfono	Relación con el niño	¿Puede esta persona buscar atención médica para mi niño?	Fecha de eliminación de la lista de personas que recogen

Spanish Enrollment Form

Step 1 of 9

Contrato de Involucración Familiar

Admin Section

TARJETA DE INFORMACIÓN DE EMERGENCIA Y AUTORIZACIÓN PARA RECOGER AL NIÑO

DECLARACIÓN DE VERIFICACIÓN DE INGRESOS

Herramienta de detección del asma

Asthma Screening Confirmation Sheet

Consentimiento para Proporcionar Servicios

Autorización Proporcionar Información y recibir los archivos del niño

Formulario de necesidades dietéticas especiales

Parte 1

Parte 2

Parte 3

ACUERDO DE LA CONEXIÓN ENTRE LA CASA Y LA ESCUELA

2020 – 2021 ACUSE DE RECIBO DE AVISO ANUAL