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Early Head Start Application Spanish
Spanish Early Head Start Pre-Form
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FAQ
o
contáctenos
.
Centro de preferencia:
*
Goodwin 3935 W. Mooresville Rd.
Hamilton County 17645 Oakmont Dr.
Pike Plaza 5520 W 38th St
Southeast 933 E. Hanna Ave.
Southwest 1130 S. Kappes Street
Windsor Village West 5950 East 23rd Street
Segunda opción:
*
Goodwin 3935 W. Mooresville Rd.
Hamilton County 17645 Oakmont Dr.
Pike Plaza 5520 W 38th St
Southeast 933 E. Hanna Ave.
Southwest 1130 S. Kappes Street
Windsor Village West 5950 East 23rd Street
Por favor seleccione el programa de su preferencia:
*
Ambos padres/tutor estar trabajando o en la escuela a menos que el niño tenga un IFSP
Early Head Start: Lunes a Viernes 8:30am-4:30pm
Nombre del Niño
*
First
Middle
Last
Fecha de nacimiento
*
MM slash DD slash YYYY
Alergias del niño
*
Preocupaciones de salud/Acomodaciones
*
Medicamentos del niño
*
Cobertura de salud primaria
*
Medicaid
Privado (a través de individuo / empleador)
Sin seguro
Elegibilidad de Medicaid
*
No elegible
En Medicaid
Aplicado (Potencialmente)
Seguro/Medicaid #
*
Cobertura Dental
*
Cobertura Dental #
*
Nombre, dirección, número de teléfono del consultorio del dentista
*
Nombre del consultorio del médico, dirección, número de teléfono
*
Nombre del adulto
*
First
Middle
Last
Fecha de nacimiento
*
MM slash DD slash YYYY
Teléfono
*
Dirección de correo electrónico
*
Dirección
*
Street Address
Address Line 2
City
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
State
ZIP Code
Elegibilidad
Tenga en cuenta que la elegibilidad no es definitiva.
¿Tiene el niño un IFSP? (Plan de servicio familiar individualizado)
*
Si
No
¿Tiene el niño un hermano inscrito en Early Head Start o Head Start?
*
Si
No
En caso afirmativo, nombre del hermano/a
Nombre de pila
Segundo nombre
Column 3
¿La familia recibe actualmente beneficios de TANF (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas) o SSI (Ingresos del Seguro Social)?
*
Si
No
¿La familia está actualmente sin hogar?
*
Si
No
¿Está el/la niño en cuidado de crianza?
*
Si
No
¿El padre/tutor tiene menos de un diploma de escuela secundaria?
*
Si
No
Email
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